Ameloblastoma Adalah

Definisi Ameloblastoma

     Ameloblastoma ialah tumor yang berasal dari jaringan organ enamel yang tidak menjalani diferensiasi membentuk enamel. Hal ini telah dijelaskan sangat tepat oleh Robinson bahwa tumor ini biasanya unisentrik, nonfungsional, pertumbuhannya bersifat intermiten, secara anatomis jinak dan secara klinis bersifat persisten. Ameloblastoma adalah tumor yang berasal dari epitelial odontogenik. Ameloblastoma biasanya pertumbuhannnya lambat, secara lokal invasif dan sebagian besar tumor ini bersifat jinak.

Etiologi dan Patogenesis

     Pada saat ini sebagian penulis mempertimbangkan bahwa tumor ini tumbuh dari berbagai asal, walaupun rangsangan awal dari proses pembentukan tumor ini belum diketahui.  

Tumor ini dapat berasal dari: Sisa sel dari enamel organ atau sisa-sisa dental lamina. Struktur mikroskopis dari beberapa spesimen dijumpai pada area epitelial sel yang terlihat pada perifer berbentuk kolumnar dan berhubungan dengan ameloblast yang pada bagian tengah mengalami degenerasi serta menyerupai retikulum stelataSisa-sisa dari epitel Malassez. Terlihat sisa-sisa epitel yang biasanya terdapat pada membran periodontal dan kadang-kadang dapat terlihat pada tulang spongiosa yang mungkin menyebabkan pergeseran gigi dan menstimulasi terbentuknya kista odontogenik Epitelium dari kista odontogenik, terutama kista dentigerous dan odontoma. Pada kasus yang dilaporkan oleh Cahn (1933), Ivy (1958), Hodson (1957) mengenai ameloblastoma yang berkembang dari kista periodontal atau kista dentigerous tapi hal ini sangat jarang terjadi. Setelah perawatan dari kista odontogenik, terjadi perkembangan dan rekurensi menjadi ameloblastoma. Basal sel dari epitelium permukaan dari tulang rahang. Siegmund dan Weber (1926) pada beberapa kasus ameloblastoma menemukan adanya hubungan dengan epiteluim oral.  

Gambar 1. Kemungkinan sumber penyebab ameloblastoma 

Tipe Ameloblastoma

Ada tiga tipe subtipe secara klinis untuk tujuan perawatan antara lain tipe solid/multikistik, tipe unikistik, dan tipe ekstraosseus/periferal.

Gambar 2. Ameloblastoma subtipe klinis A. Tipe multikistik B. Tipe Unikistik C. Tipe Periferal

Tipe solid atau multikistik

Tumor ini menyerang pasien pada seluruh lapisan umur. Tumor ini jarang terjadi pada anak yang usianya lebih kecil dari 10 tahun dan relatif jarang terjadi pada usia 10 sampai 19 tahun. Tumor ini menunjukan angka prevalensi yang sama pada usia dekade ketiga sampai dekade ketujuh. Tidak ada predileksi jenis kelamin yang signifikan. Sekitar 85% tumor ini terjadi pada mandibula, paling sering pada daerah molar di sekitar ramus asendens. Sekitar 15% tumor ini terjadi pada maksila biasanya pada regio posterior.

Tumor ini biasanya asimptomatik dan lesi yang kecil ditemukan pada saat pemeriksaan radiografis. Gambaran klinis yang sering muncul adalah pembengkakan atau ekspansi rahang yang tidak terasa sakit. Jika tidak dirawat, lesi akan tumbuh lambat membentuk massa yang masif. Rasa sakit dan parastesia jarang terjadi bahkan pada tumor yang besar.

Tumor ini muncul dengan berbagai macam gambaran histologis antara lain variasi dalam bentuk folikular, pleksiform dan sel granular. Walaupun terdapat bermacam tipe histologis tapi hal ini tidak memperngaruhi perawatan maupun prognosis.

Tipe solid atau multikistik tumbuh invasif secara lokal memiliki angka kejadian rekurensi yang tinggi bila tidak diangkat secara tepat tapi dari sisi lain tumor ini memiliki kecenderungan yang rendah untuk bermetastasis.

Ameloblastoma tipe solid/multikistik ini ditandai dengan angka terjadi rekurensi sampai 50% selama 5 tahun pasca perawatan. Oleh karena itu, ameloblastoma tipe solid atau multikistik harus dirawat secara radikal (reseksi dengan margin jaringan normal disekeliling tumor). Pemeriksaan rutin jangka panjang bahkan seumur hidup diindikasikan untuk tipe ini.

Tipe unikistik

Ameloblastoma unikistik sering terjadi pada pasien muda, 50% dari tumor ini ditemukan pada pasien yang berada pada dekade kedua. Lebih dari 90% ameloblastoma unikisik ditemukan pada mandibula pada regio posterior.

Ameloblastoma tipe unikistik umumnya membentuk kista dentigerous secara klinis maupun secara radiografis walaupun beberapa diantaranya tidak berhubungan dengan gigi yang tidak erupsi.

Tipe ini sulit didiagnosa karena kebanyakan ameloblastoma memiliki komponen kista. Tipe ini umumnya menyerang bagian posterior mandibula diikuti dengan regio parasimfisis dan anterior maksila. Sebuah variasi yang disebut sebagai ameloblastoma unikistik pertama sekali disebut pada tahun 1977 oleh Robinson dan Martinez. Mereka melaporkan bahwa tipe unikistik ini kurang agresif dan menyarankan enukleasi simple sebagai perawatannya. Studi menunjukan secara klinis enukleasi simple pada ameloblastoma tipe unikistik sebenarnya menunjukan angka rekurensi yang tinggi yaitu sekitar 60%. Dengan demikian enukleasi simple merupakan perawatan yang tidak sesuai untuk lesi ini dan perawatan yang lebih radikal dengan osteotomi periferal atau terapi krio dengan cairan nitrogen atau keduanya lebih sesuai untuk tumor ini.

Tipe periferal/ekstraosseus

Periferal ameloblastoma juga dikenal dengan nama ekstraosseus ameloblastoma atau ameloblastoma jaringan lunak. Biasanya terjadi pada gingiva atau mukosa alveolar. Tipe ini menginfiltrasi jaringan di sekelilingnya yaitu jaringan ikat gingiva dan tidak ada keterlibatan tulang di bawahnya. Periferal ameloblastoma ini umumnya tidak sakit, sessile, kaku, pertumbuhan eksofitik yang biasanya halus atau granular.

Tumor ini diyakini mewakili 2 % sampai 10% dari seluruh kasus ameloblastoma yang didiagnosa. Tumor ini pernah dilaporkan terjadi pada semua rentang umur dari 9 sampai 92 tahun. Kasus-kasus melaporkan bahwa tumor ini terjadi kebanyakan pada pria daripada wanita dengan perbandingan 1,9 dengan 

70% dari ameloblastoma tipe periferal ini terjadi pada mandibula, dari bagian ramus dari anterior mandibula sampai foramen mandibula paling sering terkena. Beberapa penulis lebih suka mengklasifikasikan mereka ke dalam hamartoma daripada neoplasma dan tumor ini biasnya bersifat jinak, tidak mengalami rekurensi setelah eksisi simpel komplit.

Perawatan yang direkomendasikan untuk tumor ini berbeda dengan perawatan tumor tipe lainnya karena tumor ini biasanya kecil dan bersifat lokal pada jaringan lunak superfisial. Kebanyakan lesi berhasil dirawat dengan eksisi lokal dengan mengikutsertakan sebagian kecil dari margin jaringan yang normal. Margin inferior harus diikutkan periosteoum untuk menyakinkan penetrasi sel tumor ke tulang tidak terjadi.

Gambar 3. Periferal Ameloblastoma

Gambaran Histopatologis

Ameloblastoma menunjukan berbagai macam variasi pola histologi bergantung pada arah dan derajat differensiasi sel tumor. Klasifikasi WHO membagi ameloblastoma secara histologis terdiri dari follikular, pleksiform, acanthomatous, sel granular dan tipe sel basal.

 Tipe Folikular

Ameloblastoma tipe folikular menunjukan gambaran histologi yang tipikal dengan adanya sarang-sarang folikular dari sel-sel tumor yang terdiri dari sebuah lapisan periferal dari sel-sel kolumnar atau kuboidal dan sebuah massa sentral dari sel yang tersusun jarang yang menyerupai retikulum stellata. Degenerasi dari jaringan yang berbentuk seperti retikulum stellata itu akan menghasilkan pembentukan kista.

Gambar 4 : Ameloblastoma tipe follikular

Tipe Pleksiform

Ameloblastoma tipe pleksiform ditandai dengan kehadiran sel tumor yang berbentuk seperti pita yang tidak teratur dan berhubungan satu sama lain. Stroma terbentuk dari jaringan ikat yang longar dan  edematous fibrous yang mengalami degenerasi kistik.

Gambar 5: Ameloblastoma tipe pleksiform

Tipe Acanthomatous

Ameloblastoma tipe ini ditandai dengan karakteristik adannya squamous metaplasia dari retikulum stelata yang berada diantara pulau-pulau tumor. Kista kecil terbentuk di tengah sarang sellular. Stroma terdiri dari jaringan ikat yang fibrous dan padat.

Gambar 6: Tipe acanthomatous

Tipe Sel Granular

Pada ameloblatoma tipe sel granular ditandai dengan adanya transformasi dari sitoplasma biasanya berbentuk seperti sel retikulum stelata, sehingga memberikan gambaran yang sangat kasar, granular dan eosinofilik. Tipe ini sering melibatkan periferal sel kolumnar dan kuboidal. Hartman melaporkan 20 kasus dari ameloblastoma tipe sel granular dan menekankan bahwa tipe sel granular ini cenderung merupakan lesi agresif ditandai dengan kecenderungan untuk rekurensi bila tidak dilakukan tindakan bedah yang tepat pada saat operasi pertama. Sebagai tambahan, beberapa kasus dari tumor ini dilaporkan pernah terjadi metastasis.

Gambar 7: Tipe sel granular

Tipe Sel Basal

Ameloblastoma tipe sel basal ini mirip karsinoma sel basal pada kulit. Sel epithelial tumor lebih primitif dan kurang kolumnar dan biasanya tersusun dalam lembaran-lembaran, lebih banyak dari tumor jenis lainnya. Tumor ini merupakan tipe yang paling jarang dijumpai.

Gambar 8: Tipe sel basal 

Gambaran Radiologis

Secara radiologis, gambaran ameloblastoma muncul sebagai gambaran radiolusensi yang multiokular atau uniokular.

Multiokular

Pada tipe ini, tumor menunjukkan gambaran bagian-bagian yang terpisah oleh septa tulang yang memperluas membentuk masa tumor.7 Gambaran multiokular ditandai dengan lesi yang besar dan memberikan gambaran seperti soap bubble.

Ukuran lesi yang sebenarnya tidak dapat ditentukan karena lesi tidak menunjukkan garis batasan yang jelas dengan tulang yang normal. Resopsi akar jarang terjadi tapi kadang-kadang dapat dilihat pada beberapa lesi yang tumbuh dengan cepat.

Gambar 9: Multiokular ameloblastoma

Uniokular

Pada tipe lesi uniokular biasanya tidak tampak adanya karakteristik atau gambaran yang patologis. Bagian periferal dari lesi biasanya licin walaupun keteraturan ini tidak dijumpai pada waktu operasi. Pada lesi lanjut akan mengakibatkan pembesaran rahang dan penebalan tulang kortikal dapat dilihat dari gambaran roentgen.

Gambar 10: Ameloblastoma tipe uniokular

Perawatan

Perawatan tumor ini beragam mulai dari kuretase sampai reseksi tulang yang luas, dengan atau tanpa rekonstruksi. Radioterapi tidak diindikasikan karena lesi ini radioresisten. Pada beberapa literatur juga ditemukan indikasi untuk dielektrokauterisasi, bedah krio dan penggunaan agen sklorosan sebagai pilihan perawatan. Pemeriksaan kembali (follow up pasca operasi) penting karena hampir 50% kasus rekurensi terjadi pada lima tahun pertama pasca operasi.

     Perawatan untuk tumor ini harus dieksisi dan harus meliputi neoplasma sampai jaringan sehat yang berada di bawah tumor. Setelah itu, harus dilanjutkan dengan elektrodesikasi atau dengan dirawat lukanya dengan larutan Karnoy.

Kemungkinan untuk terjadi rekurensi ada dan pasien harus diinstruksikan untuk mengikuti pemeriksaan secara berkala sampai bertahun-tahun setelah operasi. Iradiasi paska operasi ditujukan untuk mengurangi insidensi rekurensi dan harus dilakukan secara rutin.14 Kebanyakan ahli bedah melakukan reseksi komplit pada daerah tulang yang terlibat tumor dan kemudian dilakukan bone graft. Tumor ini tidak bersifat radiosensitif tapi Andra (1949) melaporkan bahwa terapi dengan X-ray dan Radium mempunyai efek dalam menghambat pertumbuhan lesi ini. Waldron dan Worman (1931) melakukan enukleasi pada ameloblastoma yang kecil, sementara sebagian penulis merekomendasikan reseksi total maupun reseksi sebagian untuk kasus yang lebih besar. Bagaimanapun, ahli bedah yang pertama kali melakukan operasi kasus ameloblastoma memiliki kesempatan terbaik untuk mengobati pasien. Byars dan Sarnat (1945) menyimpulkan bahwa ameloblastoma harus dienukleasi bila uniokular, dikauterisasi dengan panas atau bahan kimia dan jika multiokular direseksi dengan mengikutkan sedikit tulang yang normal jika ekstensif. Rankow dan Hickey (1954) meninjau ulang 29 kasus ameloblastoma dan menemukan bahwa insidensi terjadi rekurensi sebanyak 91% jika dilakukan kuretase lokal, sementara tidak terjadi rekurensi jika dilakukan reseksi (18 kasus).

Beberapa prosedur operasi yang mungkin digunakan untuk mengobati ameloblastoma antara lain:

 Enukleasi

Enukleasi merupakan prosedur yang kurang aman untuk dilakukan. Weder (1950) pada suatu diskusi menyatakan walaupun popular, kuretase merupakan prosedur yang paling tidak efisien untuk dilakukan. Enukleasi menyebabkan kasus rekurensi hampir tidak dapat dielakkan, walaupun sebuah periode laten dari pengobatan yang berbeda mungkin memberikan hasil yang salah. Kuretase tumor dapat meninggalkan tulang yang sudah diinvasi oleh sel tumor.

   Teknik enukleasi diawali dengan insisi, flap mukoperiostal dibuka. Kadang-kadang tulang yang mengelilingi lesi tipis. Jika dinding lesi melekat pada periosteum, maka harus dipisahkan. Dengan pembukaan yang cukup, lesi biasanya dapat diangkat dari tulang. Gunakan sisi yang konveks dari kuret dengan tarikan yang lembut. Saraf dan pembuluh darah biasanya digeser ke samping dan tidak berada pada daerah operasi. Ujung tulang yang tajam dihaluskan dan daerah ini harus diirigasi dan diperiksa. Gigi-gigi yang berada di daerah tumor jinak biasanya tidak diperlukan perawatan khusus. Jika devitalisasi diperlukan, perawatan endodontik sebelum operasi dapat dilakukan.

Eksisi Blok

Kebanyakan ameloblastoma harus dieksisi daripada dienukleasi. Eksisi sebuah bagian tulang dengan adanya kontinuitas tulang mungkin direkomendasikan apabila ameloblastomanya kecil. Insisi dibuat pada mukosa dengan ukuran yang meliputi semua bagian yang terlibat tumor. Insisi dibuat menjadi flap supaya tulang dapat direseksi di bawah tepi yang terlibat tumor. Lubang bur ditempatkan pada outline osteotomi, dengan bur leher panjang Henahan. Osteotom digunakan untuk melengkapi pemotongan. Sesudah itu, segmen tulang yang terlibat tumor dibuang dengan tepi yang aman dari tulang yang normal dan tanpa merusak border tulang.

Setelah meletakkan flap untuk menutup tulang, dilakukan penjahitan untuk mempertahankan posisinya. Dengan demikian eksisi tidak hanya mengikutkan tumor saja tetapi juga sebagian tulang normal yang mengelilinginya. Gigi yang terlibat tumor dibuang bersamaan dengan tumor. Gigi yang terlibat tidak diekstraksi secara terpisah.

Gambar 11: Eksisi Blok

Hemimandibulektomi

Merupakan pola yang sama dengan eksisi blok yang diperluas yang mungkin saja melibatkan pembuangan angulus, ramus atau bahkan pada beberapa kasus dilakukan pembuangan kondilus. Pembuangan bagian anterior mandibula sampai ke regio simfisis tanpa menyisakan border bawah mandibula akan mengakibatkan perubahan bentuk wajah yang dinamakan ” Andy Gump Deformity”.

Reseksi mandibula dilakukan setelah trakeostomi dan diseksi leher radikal (bila diperlukan) telah dilakukan. Akses biasanya diperoleh dengan insisi splitting bibir bawah.17 Bibir bawah dipisahkan dan sebuah insisi vertikal dibuat sampai ke dagu. Insisi itu kemudian dibelokkan secara horizontal sekitar ½ inchi dibawah border bawah mandibula. Kemudian insisi diperluas mengikuti angulus mandibula sampai mastoid. Setelah akses diperoleh, di dekat foramen mentale mungkin saja dapat terjadi pendarahan karena adanya neurovascular.

Gambar 12: Pola Insisi pada Hemimandibulektomi

Permukaan dalam mandibula secara perlahan-lahan dibuka dengan mendiseksi mukosa oral. Dengan menggunakan gigli saw pemotongan dilakukan secara vertikal di daerah mentum. Hal ini akan memisahkan mandibula secara vertikal. Mandibula terbebas dari otot yang melekat antara lain muskulus depressor labii inferior, depressor anguli oris dan platysma. Bagian mandibula yang akan direseksi dibebaskan dari perlekatannya dari mukosa oral dengan hati-hati. Setelah itu, komponen rahang yang mengandung massa tumor dieksisi dengan margin yang cukup.18 Bagian margin dari defek bedah harus dibiopsi untuk pemeriksaan untuk menentukan apakah reseksi yang dilakukan cukup atau tidak. Jika bagian itu bebas dari tumor, bagian ramus dan kondilus mandibula harus dipertahankan untuk digunakan pada rekonstruksi yang akan datang. Ramus paling baik dipotong secara vertikal. Ketika mandibula disartikulasi, maka ada resiko pendarahan karena insersi temporalis dan otot pterygoid lateral dipisahkan. Hal ini dapat dihindari dengan membiarkan kondilus dan prosessus koronoid berada tetap in situ. Setelah hemimandibulektomi, penutupan luka intraoral biasanya dilakukan dengan penjahitan langsung.

Gambar 13: Tipe umum dari reseksi mandibula A. Dengan keterlibatan kondilus B.Tanpa pembuangan kondilus

Hemimaksilektomi

Akses ke maksila biasnya diperoleh dengan insisi Weber Fergusson. Pemisahan bibir melalui philtrum rim dan pengangkatan pipi dengan insisi paranasal dan infraorbital menyediakan eksposure yang luas dari wajah dan aspek lateral dari maksila dan dari ethmoid.

Gambar 14: Pola Insisi Weber Fergusson

Setelah diperoleh eksposure yang cukup, dilakukan pemotongan jaringan lunak dan ekstraksi gigi yang diperlukan. Kemudian dilakukan pemotongan dengan oscillating saw dari lateral dinding maksila ke infraorbital rim kemudian menuju kavitas nasal melalui fossa lakrimalis. Dari kavitas nasal dipotong menuju alveolar ridge. Setelah itu, dilakukan pemotongan pada palatum keras. Kemudian pemotongan lateral dinding nasal yang menghubungkan lakrimal dipotong ke nasofaring dengan mengunakan chisel dan gunting Mayo dan kemudian dilakukan pemotongan posterior. Pembuangan spesimen dan packing kavitas maksilektomi yang tepat diperlukan untuk mengkontrol pendarahan.

Gambar 15: Pemotongan tulang pada subtotal maksilektomi 

Setelah hemostasis terjadi, manajemen maksilektomi yang tepat dapat membantu ahli prostodonsia untuk merehabilitasi pasien. Semua bagian tulang yang tajam dihaluskan. Prosesus koronoid harus diangkat, karena dekat dengan margin lateral defek yang akan menyebabkan penutup protesa lepas ketika mulut dibuka. 

     Flap yang ada pada mukosa dikembalikan menutupi margin medial tulang. Skin graft kemudian dijahit ke tepi luka, lebih baik hanya lembaran tunggal. Permukaan dibawah flap pipi, tulang, otot periorbita dan bahkan dura semuanya ditutup. Graft dipertahankan dengan packing iodoform gauze yang diisi benzoin tincture. Packing yang cukup digunakan untuk mengisi kembali kontur pipi. Obturator bedah yang sudah dibuat oleh ahli prostodonsi direline dengan soft denture reliner sehingga dapat mendukung packing dan menutup defek. Obturator dapat dipasangkan ke gigi-gigi secara fixed atau tidak, tergantung kondisi individual pasien. Flap pipi kemudian dikembalikan dan menutup lapisan.

Rekontruksi pasca bedah

Pemakaian protesa obturator

Pemasangan protesa palatal secara imidiate telah menjadi perawatan standard setelah dilakukan maksilektomi atau palatektomi, kecuali digunakan rekonstruksi free flap. Cacat bedah dapat memberikan efek samping terhadap kesehatan fungsional dan psikologis pasien. Tujuan dari rekonstruksi adalah untuk mengembalikan fungsi bicara, fungsi pencernaan, menyediakan dukungan terhadap bibir dan pipi dan membangun kembali proyeksi midfacial.

    Pasien yang menjalani reseksi maksila akan direhabilitasi dalam tiga fase masng-masing fase memerlukan protesa obturator yang akan mendukung kesembuhan pasien. Ketiga obturator protesa ini adalah obturator bedah, obturator interim, dan obturator definitif.

Obturator Bedah

Rehabilitasi prostodontik dimulai dengan obturator bedah yang mana dimasukkan pada waktu bedah untuk membantu mempertahankan packing, mencegah kontaminasi oral dari luka bedah dan skin graft dan memungkinkan pasien untuk berbicara dan menelan selama periode postoperasi inisial.21 Protesa ini akan digunakan kira-kira 5 sampai 10 hari. 20

Obturator Interim

Obturator bedah akan dikonversi menjadi obturator interim dengan penambahan bahan-bahan lining untuk adaptasi terhadap defek. Protesa interim ini secara periodik akan direadaptasi dan direline kembali untuk menyesuaikan terhadap perubahan dimensional selama proses penyembuhan jaringan defek. Proses ini akan meningkatkan kenyamanan dan fungsional pasien.21 Tujuan dari obturator ini adalah mengembalikan fungsi bicara dengan mengembalikan kontur palatal. Protesa ini akan digunakan sekitar dua sampai enam bulan.

Obturator Defenitif

Obturator defenitif akan dibuat ketika penyembuhan jaringan dan kontraksi telah selesai. Pembuatan protesa defenitif sebelum kontur jaringan stabil memerlukan penyesuaian termasuk perubahan posisi gigi atau penyesuaian terhadap bagian perifer protesa.

Gambar 16: Obturator A. Defek palatal, B. Obturator bedah, C. Obturator interim, D.Obturator defenitif

Pengunaan plat

Tujuan dari rekonstruksi mandibula adalah membangun kontinuitas mandibula, membangun osseus alvelolar bases dan koreksi terhadap defek jaringan lunak. Pada umumnya kehilangan mandibula yang diakibatkan karena proses patologis akan meninggalkan jaringan lunak yang akan sembuh. Bila dilakukan mandibulektomi akan menghasilkan defek tulang yang besar dan jaringan lunak.

   Defek pada mandibula bagian lateral lebih dapat ditoleransi dan tidak membutuhkan rekonstruksi. Kebalikannya defek pada anterior mandibula akan menimbulkan kecacatan fungsional dan kosmetik yang parah. Waktu yang tepat untuk melakukan rekonstruksi masih diperdebatkan.

   Pada literatur disebutkan ada berbagai macam metode yang digunakan untuk mengembalikan defek pada mandibula. Metode ini dapat diklasifikasikan dalam 3 kategori dasar yaitu bahan alloplastik, bahan alloplastik dengan tulang dan tulang autogenous. Bahan alloplastik telah digunakan secara luas pada rekonstruksi mandibula dalam bentuk kawat atau plat, material organik (kalsium aluminat, kalsium apatit, kalsium sulfat) dan bahan sintetik (metilmetakrilat, proplas dan teflon). Dari semuanya, plat rekonstruksi biasanya dibuat dari stainless steel, AO Plates (Arbeitsgemeinschaft fur Ostheosynthefragen Plate) , vitallium dan titanium (titorp plates). Komplikasi yang umum terjadi meliputi ekstrusi/ekspose plat, kehilangan sekrup, dan fraktur plat.

Plat rekonstruksi mandibula memiliki keuntungan dari segi:

 Tidak membutuhkan donor

 Pengeluaran

 Kontur yang baik

 Kemampuan untuk membentuk kondilus.

Gambar 17. Plat AO