Teknik Odontektomi Kedokteran Gigi, Pencabutan Molar 3 dan Klasifikasi untuk Gigi Impaksi

Definisi Menurut Archer: Odontektomi adalah pengambilan gigi dengan prosedur bedah dengan pengangkatan mukoperiosteal flap dan membuang tulang yang ada diatas gigi dan juga tulang disekitar akar bukal dengan chisel, bur, atau rongeurs. 

Modifikasi Sistem Klasifikasi Untuk Gigi Impaksi Maksila

Sistem klasifikasi untuk impaksi gigi M3 maksila pada dasarnya sama dengan impaksi gigi M3 mandibula. Meskipun demikian beberapa perbedaan dan penambahan harus dibuat untuk menjadikannya lebih akurat dalam prosedur perawatan.

Berdasarkan angulasinya, tiga tipe impaksi untuk M3 maksila adalah (gbr. 9-39) :

1. Vertical impaksi 
2. Distoangular impaksi 
3. Mesioangular impaksi

     Vertikal impaksi terjadi pada hampir 63% kasus, distoangular impaksi terjadi 25%, mesioangular impaksi terjadi pada 12% kasus. Posisi yang lain namun terjadi hanya kurang dari 1% seperti : transverse, inverted, dan horizontal. Impaksi vertikal dan distoangular lebih mudah diekstraksi sementara mesioangular lebih sulit. Mesioangular impaksi lebih sulit karena tulang yang diatas gigi imnpaksi yang harus dibuang atau diekspansi terletak di posterior dari gigi (lebih sulit dibandingkan distoangular atau vertikal impaksi). 

     Posisi M3 maksila dalam arah bukopalatal juga menentukan tingkat kesulitan ekstraksi. Kebanyakan M3 maksila menyudut ke bukal aspek dari alveolar prosesus, yang membuat tulang diatas area tersebut tipis dan menjadikannya mudah untuk diekstraksi atau diekspansi. Terkadang impaksi gigi M3 maksila menyudut ke aspek palatal dari prosesus alveolar. Hal ini membuat gigi lebih sulit untuk diekstraksi, karena sejumlah besar tulang harus dihilangkan untuk mendapatkan akses ke gigi. 

    The Pell dan Gregory mengklasifikasikan impaksi berdasarkan hubungannya dengan oklusal plane menjadi A, B, dan C. (gbr 9-40). 

Kelas A  permukaan oklusal M3 sejajar dengan permukaan oklusal M2. 

Kelas B  permukaan oklusal dari M3 terletak diantara oklusal plane dan cervikal line M2. 

Kelas C  permukaan oklusal M3 dibawah cervikal line M2. 

      Faktor yang mempersulit ekstraksi gigi M3 maksila diantaranya adalah bentuk individual akar dari M3. akar yang fusi lebih mudah diekstraksi dibandingkan akar yang erratic (menyebar). Folikel yang mengelilingi gigi impaksi juga mempersulit ekstraksi. Jika folikel luas gigi lebih mudah diekstraksi dibandingkan jika polikel tipis atau idak ada. Densitas tulang juga mempersulit ekstraksi gigi M3. pasien muda lebih dense dan elastik. Hubungan dengan M2 juga mempengaruhi kesulitan ekstraksi gigi M3.

    Faktor lain yang mempengaruhi kesulitan ekstraksi M3 maksila dibandingkan mandibula adalah kehadiran sinus maksilaris. Jika akar M3 berkontak dengan maksilari sinus, ekstraksi gigi M3 akan menghasilkan komplikasi sinus maksilari seperti sinusitis atau oroantral fistula. Terakhir, ekstraksi dari gigi M3 maksila dapat membuat tuberositas maksila menjadi fraktur.  

Klasifikasi Untuk Gigi Impaksi Mandibula

a. Menurut Winter (1926)
·Vertikal                       
·Horizontal                  
·Inverted                     
·Unusual                      
·Mesioangular
·Distoangular
·Buccoangular
·Linguoangular
b. Menurut  Pell & Gregory (1933)

- Berdasarkan ruang antara ramus dan sisi distal M2 : à 3 klas

1.    Klas I à ruang cukup

2.    Klas II à ruang kurang

3.    Klas III à tdk ada ruang/M3 dalam ramus mandibula.

              - Berdasarkan relasi antara ramus mandibula dan molar kedua meliputi.

1. Posisi A à bagian tertinggi dari gigi terletak lebih tinggi atau sejajar dengan garis oklusal gigi M2.

2. Posisi B à bagian tertinggi dari gigi terletak diantara garis oklusal dan garis servikal gigi M2.

3. Posisi C à bagian tertinggi dari gigi terletak dibawah servikal line gigi M2.

c. Menurut Archer (1975) à Gabungan antara Winter dengan Pell & Gregory

d. Menurut Wright (1985) à bentuk akar gigi

– Akar lurus terpisah atau fusi

– Akar bengkok ke distal/mesial

– Kombinasi

Impaksi Gigi Lainnya 

      Setelah M3 mandibula dan maksila, gigi lain yang terkadang impaksi adalah Canine. Jika gigi terletak diatas dalam kelas B atau C dan menyudut ke labial aspek. Penanganannya dapat dilakukan dengan prosedur flap dan orthodontic appliances. Teknik flap yang digunakan adalah dengan insisi anterior, inferior, dan posterior mukosa. Kemudian flap diangkat dan diretraksi ke apical (apically repositioned flap). Tulang yang ada dibersihkan dengan chisel atau bur dan flap di posisikan ke apikal lalu dijahit. Setelah itu diberikan periodontal pack sampai proses healing terjadi. Setelah 7-10 hari orthodontist dapat melakukan pemasangan bracket pada gigi untuk menariknya kearah yang diinginkan. 

Langkah-langkah dasar dalam merencanakan prosedur operasi : 

1. Pelajari hasil rontgen foto Tidak ada penajaman atau pemendekan gambar Bentuk gigi Jumlah serta lenkung akarLetak / posisi gigi.

2. Klasifikasi gigi impaksi

3. Pelajari posisi gigi impaksi secara klinis

4. Lakukan palpasi disekeliling daerah operasi

Prosedur Operasi : 

1. Rencanakan outline flap yang akan digunakan , sehingga setelah operasi nanti diharapkan terjadi penyembuhan yang baik

2. Tentukan bagaimana cara mengeluarkan gigi Dengan pembelahan gigi Hanya dengan pengangkatan tulang Kombinasi pemngangkatan tulang dan pembelahan gigi

3. Perkirakan pembukaan tulang sehingga dapat memberikan ruangan yang cukup untuk mengeluarkan gigi impaksi.

4. Rencanakan dengan metode yang logis dan instrumen yang tepat.

Komplikasi pada waktu operasi M3 :
Perdarahan, Fraktur akar gigi M3, Kerusakan gigi M2, Fraktur mandibula dan Fraktur tuberositas maksila.

PROSEDUR BEDAH ODONTEKTOMI

Prinsip dan langkah-langkah untuk menghilangkan gigi impaksi sama dengan surgical extraction lain. Ada 5 teknik dasar :

1. Mendapatkan exposure yang cukup ke area gigi impaksi  ini berarti pengangkatan flap jaringan lunak harus memberikan dimensi yang cukup bagi operator untuk melakukan pembedahan yang perlu.
2. Mendapatkan akses yang diperlukan untuk pembuangan tulang agar gigi terlihat untuk dilakukan pemotongan atau pengangkatan.
3. Membelah/membagi gigi dengan bur atau chisel (pisau bedah) agar ekstraksi gigi dapat dilakukan tanpa pembuangan tulang berlebihan.
4. Mengangkat potongan gigi dari prosesus alveolar dengan elevator.
5. Pembersihan dengan irigasi dan pembersihan mekanis dengan kurettase dan ditutup dengan simple interrupted suture.

    Meskipun pendekatan bedahnya mirip dengan ekstraksi dengan bedah gigi lainnya, namun perlu diingat bahwa pengangkatan gigi memerlukan pembuangan tulang, kadang memerlukan pembelahan gigi, dan karena tulang yang dibuang relative keras maka alat dan teknik melakukannya harus sangat baik. Gigi sebenarnya bisa diangkat tanpa dilakukan pembelahan namun harus dengan membuang sejumlah besar tulang. Hal ini akan memperlama penyembuhan dan melemahkan rahang. Namun pemotongan gigi menjadi banyak bagian juga tidak terlalu baik karena akan memperlama waktu operasi. Jadi buanglah tulang dan potonglah gigi sesuai dengan kebutuhan untuk menyingkat waktu bedah dan proses penyembuhan. 

Langkah 1 : 

    Pengangkatan Flap yang Cukup untuk Aksesbilitas. Untuk mendapatkan akses ke area dan penglihatan yang ke tulang, surgeon harus melakukan mukoperiosteal flap. Ada teknik melakukan flap : envelope flap dan three-corner flap. Envelope flap merupakan favorite karena mudah ditutup dan proses penyembuhan lebih cepat, sedangkan three-corner flap dilakukan untuk mendapatkan akses yang lebih dalam ke area akar gigi. Flap envelope  direfleksikan dari leher M1 dan M2 tetapi dengan perluasan distal kea rah lateral atau bukal ke dalam region M3 (trigonum retromolare). Flap mandibula yang paling sering digunakan adalah envelope tanpa insisi tambahan, Envelope flap  insisi dimulai dari mesial papila M1 melewati leher gigi sampai ke sudut distobukal M2 dan kemudian terus lurus kebelakang ke samping anterior border mandibula (gbr 9-43). Insisi kebelakang harus dalam garis lurus dan tetap diatas tulang. Insisi kebelakang tidak boleh masuk ke sublingual space karena disana bisa mencederai lingual nerve yang dekat dengan area M3 mandibula. Kemudian flap diangkat ke eksternal oblique ridge dengan elevator. Retraktor diletakkan di buccal shelf, hanya pada eksternal obliq ridge dan distabilisasi dengan memberikan tekanan ke tulang. Retractor Austin dan Minnesota biasa digunakan.Three-corner flap  insisi berjalan dari belakang, dari distobucal line angle M2 melewati leher gigi kemudian kedepan ke arah apikal M1. (gbr 9-44) Aspek lingual mandibula dihindari untuk mencegah cedera pada N. lingualis. Flap serupa digunakan pada lengkung rahang atas, tetapi diletakkan di atas tuberositas sedangkan peluasan distalnya tetap ke lateral atau bukal. 

Langkah 2 :

    Pengambilan Tulang Diatas Gigi Impaksi. Setelah soft tissue diangkat, surgeon harus menentukan bagian tulang mana yang akan diambil. Pada beberapa kasus, gigi bisa langsung dipotong dengan chisel tanpa harus dilakukan pengambilan tulang. Pengamilan tulang dilakukan dengan menggunakan drill. Alat yang biasa digunakan handpiece with adequate speed, high torque, round bur no.8, dan telah disterilkan dengan steam autoclave.  Tulang yang diatas permukaan oklusal, bukal, dan distal dibuang lebih dulu (gbr.9-45). Jarang dilakukan pada bagian lingual karena membahayakan lingual nerve. Untuk gigi maksila, tulang yang pertama diambil bagian bukal kebawah sampai servikal line dan terlihat mahkota klinisnya. Karena tulang di maksila tipis, pengambilan tulang bisa dengan chisel atau hand instrumen.

Langkah 3 :

      Pemotongan Gigi. Dilakukan dengan bur atau chisel. Bur jangan digunakan untuk memotong dalam arah lingual. (skali lg ad lingual nerve-nya). Impaksi gigi maksila jarang dilakukan pemotongan gigi, karena lapisan tulang biasanya tipis dan relative elastis. Secara umum impaksi gigi dimanapun berada, pemotongan biasanya dilakukan pada servikal line. Hal ini akan memudahkan pengambilan bagian mahkota, mendorong bagian akar ke ruang yang ditempati bagian mahkota, kemudian mengangkat bagian akar.  Pada kasus mesioangular yang cenderung sulit, pemotongan dilakukan pada bagian distal setengah mahkota gigi sampai ke bawah cervical line dari aspek distal. Setelah bagian distal diangkat, small straight elevator disisipkan ke purchase point pada mesial aspek M3, dan gigi diangkat dengan gerakan rotasi dan lever dengan elevator (gbr 9-46). Pada kasus horizontal impaksi setelah tulang yang diinginkan diambil, gigi dipotong tepat di servikal line, kemudian pengangkatan bagian gigi sama dengan pengambilan gigi secara umum (gbr 9-47). Pada kasus vertical impaksi gigi dipotong menjadi bagian mesial dan distal (gbr 9-48).

Langkah 4 :

     Pengambilan Potongan Gigi dengan Elevator. Setelah tulang dibersihkan dan gigi dipotong, langkah selanjutnya adalah mengangkat potongan gigi dengan dental elevator. Pada mandibula elevator yang biasa digunakan adalah straight elevator, the paired Cryer elevator, dan Crane pick. Perbedaan pengambilan gigi impaksi dengan ekstraksi biasa adalah pada pengambilan gigi impaksi hampir tidak diperlukan luksasi gigi untuk tujuan ekspansi bucal or linguocortical plate. Karena tulang telah dibuang dan gigi telah dipotong. Pemberian tekanan yang eksesive malah akan membahayakan gigi M2 sebelahnya dan keseluruhan mandibula. Elevator didesain bukan untuk memberikan tekanan berlebih pada gigi akan tetapi untuk mencungkil gigi atau akar gigi kearah yang diinginkan dengan tekanan yang sesuai.

Langkah 5 :

Debridement of  Wound and Wound Closure. Setelah gigi impaksi diangkat, langkah berikutnya adalah pembersihan wound (soket) dari semua debris yang mungkin ada dari pecahan tulang dan lainnya. Pembersihan dengan irigasi salin sterile dan pembersihan mekanis dengan periapikal kuretase. Tulang hasil kuretase harus halus dan pinggirannya tidak tajam. Sebuah mosquito hemostat dapat digunakan untuk mengambil sisa dental folikel.

     Penutupan insisi adalah penutupan yang dilakukan pertama kali. Jika disain flap baik dan tidak traumatized maka flap akan dengan mudah dikembalikan ke tempat asalnya. Penjahitan awal dibuat melalui attach tissue / perlekatan jaringan pada aspek posterior dari M2, jahitan tambahan dilakukan ke belakang dari posisi tersebut dan kedepan melalui papila pada sisi mesial dari M2. Biasanya 3-4 jahitan diperlukan untuk menutup flap bedah.